RESUME
Dans la présente étude, nous avons colligé 06 cas de mycoses à localisation ORL dont la particularité réside dans le fait que le diagnostic étiologigue n'a été fait que grâce à l'anatomie pathologigue. A noter que nous avons délibérément exclu tous les cas apparemment évidents telles les otomycoses. Nos 06 cas concernant tous les sujets de sexe masculin.
En dehors de 02 cas de décès (dû au cancer associé), nos 04 autres cas ont favorablement évolué grâce à la sanction chirurgicale associée ou non au traitement médical antifongique spécifique.
Mots clés : Mycoses - Actinomycoses.
INTRODUCTION
Les Mycoses sont des affections parasitaires provoquées par des champignons. On distingue trois (03) groupes principaux d'agents mycosiques qui sont :
- le groupe des Phycomycètes avec deux (02) ordres (les agents des mucorcycoses et les Entomophorales). Les mycoses mucoriennes, qui surviennent sous tous les climats et reconnaissent des facteurs prédisposants comme le diabète, les hémopathies, les autres cancers, la corticothérapie, les immunosuppresseurs, le syndromes d'immunodéficience acquise.
- le groupe des Ascomycètes avec trois familles (les Sacharomycètes, les Gymroascées, les Périsporiacées). C'est notamment les Endomyces albicans, les Saccharomycètes et les cryptococcus de la famille des Saccharomycètes qui déterminent des atteintes otorhinolaryngologiques et cervico-faciales.
- le groupe des Hyphomycètes responsable des lésions cutanées gommeuses ou ulcéreuses et des mycétomes à grains noirs ou blancs.
Les mycoses en ORL ne sont pas rares et sont même plus fréquentes que nous n'y pensons telles les otomycoses. Pour ces 06 cas, la Clinique était loin de s'en douter.
2. LES OBSERVATIONS
- 2.1
- A… Mau… : Sujet de sexe masculin âgé de 60 ans environ, a été vu dans le Service le 12 Février 1980 pour douleurs oropharyngées localisées à droite.
Anamnèse : Le début de l'affection remonte à 6 mois et le malade a traîné dans les mains des tradipraticiens et ne viendra consulter que sur la persistance des douleurs oropharyngées avec dysphagie et l'émission de crachats striés de sang.
Examen : Etat général passable
L'examen ORL note une énorme amygdale palatine droite recouverte de débris blanc crémeux par endroits. Une adénopathie sous angulomaxillaire droite d'environ 1,5 cm de diamètre, de consistance dure, peu mobile, un peu sensible à la palpation est associée à cette amygdale. Au total : tumeur maligne probable de l'amygdale avec actinomycose amygdalienne.
Evolution : le malade convoqué pour hospitalisation ne se présentera pas.
- 2.2
- A… Bie… Enfant de 13 ans, a été adressé par la Pédiatrie en ORL en Avril 1982 pour dysphagie de survenue brutale.
Anamnèse : Il était suivi en Pédiatrie depuis 1981 pour leucémie lymphoïde aiguë.
Examen : Mauvais état général.
Cavité buccale : Gencives tuméfiées Par endroits.
Oropharynx : Normal
Au total : Enfant de 13 ans, leucémique présentant une dysphagie.
A l'œsophagoscopie : Œsophage cervical rétréci dans sa lumière et tapissée de membranes blanchâtres.
A l'Anatomie pathologique : Œsophagite mycosique à Candida albicans.
Evolution : Cachexie galopante par inanition et décès.
- 2.3
- G… Man… sujet de sexe féminin, âgée de 24 ans, revendeuse, a été vue dans le Service en Janvier 1983 pour douleurs oropharyngées récidivantes.
Anamnèse : Le début remonterait à 8 mois et la patiente avait été traitée en ville pour "Angine" de gorge.
Examen : Etat général bon.
Oropharynx : Amygdales palatines augmentées de volume, cryptiques avec enduits blanchâtres.
Otoscopie : Normale
Au total : Il s'agit d'une Amygdalite érythématopultacée bilatérale.
L'analyse du prélèvement à l'écouvillon révélera qu'il s'agit d'une amygdalite mycélienne.
Evolution bonne sous traitement médical spécifique (Fungizone suspension) de traitement symptomatique (antalgiques, anti-inflammatoires par voie locale et générale) :
La malade sera revue au contrôle pendant 3 mois et perdue de vue.
- 2.4
- A… Ako… sujet de sexe masculin, âgé de 25 ans, est venu consulter dans le Service le 04 Avril 1989 pour masses tumorales du cuir chevelu, évoluant progressivement depuis 04 ans environ.
Examen: Etat général bon.
Au Plan Local : deux masses tumorales, siégeant sur le pariétal gauche, fixés, indolores et recouvertes de cheveux.
A la Biopsie-exérèse : 2 masses tumorales lardacées de contenu séro-hématique pour l'une, et de petits grains jaunâtres pour la 2è relativement pleine, siégeant sur le pariétal gauche, sans atteinte osseuse.
L'hypothèse diagnostique précise qu'il s'agit de 2 prélèvements de 1 cm environ ; constitués par un tissu fibreux riche en histiocytes au sein duquel se remarquent de nombreuses petites formations éosinophiles colonisées par des spores ronds et des filaments mycéliens courts et trapus. Par endroits se développent des cellules géantes.
En Conclusion : Lésions inflammatoires provoquées par des levures mycétomes (Pr. HAOT de LOUVAIN).
Evolution : Bonne car cicatrisation rapide de la plaie opératoire. Le malade revu régulièrement pour surveillance se porte bien et pas de récidives.
- 2.5
- S… Mic… sujet de sexe masculin, âgé de 27 ans a été vu le 06 Avril 1989 pour bourgeon endonasal droit avec notion d'épistaxis.
Anamnèse : le début remonterait à 2 ans plus tôt et le malade signale que le bourgeon a un caractère récidivant (plusieurs ablations déjà).
Examen : Etat général bon. Rhinoscopie antérieure : Bourgeon endonasal droit, à caractère récidivant, blanchâtre et friable, saignant au contact.
Le reste de l'examen clinique ORL et général est sans particularités.
Au total, nous évoquons les diagnostics suivants :
- - Polypose endonasale?
- - Esthésioneurome olfactif?
- - Papillome inversé naso-sinusien?
Résultats anatomopathologiques:
- - 2 fragments irréguliers de 2 cm de diamètre; Tissu constitué de granulomes à cellules géantes polynuclées contre corps étrangers avec par plages formation de microabcès à polynucléaires.
- - La plupart des cellules géantes contiennent des organismes filamentaires segmentés et des spores colorables par la méthode P.A.S.
Conclusion : Tissus réactionnel contre des filaments mycéliens Mycétome. (Pr. HAOT de LOUVAIN).
Traitement : C'est la chirurgie par la voie de CALDWELL-LUC avec ablation totale des masses tumorales et muqueuses du sinus maxillaire droit.
Evolution : Le malade revu régulièrement va bien, sans signe de récidives.
- 2.6
- O… Lon…, de sexe masculin, âgé de 23 ans, est venu consulter dans notre Service début Novembre 1989 pour adénopathies latéro-cervicales droites évoluant depuis 18 mois environ.
Examen : Etat général bon.
Au plan local : Adénopathies latéro-cervicales droites trilobées ayant environ 1 cm de diamètre chacune, fluctuantes par endroits, un peu sensibles au palper digital.
Oropharynx : Normal. A la Biopsie-exérèse : Masses tumorales suppurées avec des grumeaux d'allure caséeuse.
Hypothèse diagnostique : Tuberculose ganglionnaire Résultats anatomopathologiques : Ces ganglions comportent des zones de nécrose hémorragique entourées de cellules épithélioïdes et d'un tissu de granulation inflammatoire comprenant des capillaires néoformés, des polynucléaires neutrophiles et éosinophiles, des lymphocytes et des plasmocytes. On voit aussi de grosses cellules macrophagique à cytoplasme clair. Le P.A.S. révèle la présence de filaments septés et ramifiés à angle aigu accompagnés de pores.
Conclusion : Adénite granulomateuse d'origine mycotique. Actinomycose probable (Pr. HAUMONT des Cliniques Universitaires St-Luc de Bruxelles).
Evolution : Cicatrisation rapide de la plaie opératoire.
3.RESULTATS et DISCUSSIONS
3.1. RESULTATS
a) - Les germes
Nous avons noté :
- Deux cas d'actinomycoses
- Un cas Candida albicans
- Trois cas d'éléments mycéliens soit sous forme de levures.
Une tentative de les classer, nous donne :
- Quatre cas du groupe des Ascomycètes
- Deux cas d'actinomycoses du groupe frontière
b) - Localisation
Nous avons:
- 2 cas d'atteinte amygdalienne
- 1 cas à localisation nasale
- 1 cas d'atteinte œsophagienne
- 1 cas d'atteinte de cuir chevelu
- 1 cas d'adénopathie mycosique.
c) - Age
Des 6 observations, nous avons observé :
- 4 cas entre 20 ans et 30 ans : C'est une affection de l'adulte jeune
- 1 cas à 13 ans
- 1 cas à 60 ans.
d) - Problème des facteurs prédisposants ou Notion d'association morbides
CONESSA et al (1) ont, dans une étude, insisté sur les facteurs prédisposants aux mycoses.
Dans notre étude, nous avons noté :
- Un cas de cancer de l'amygdale palatine droite avec actinomycose chez un sujet de 60 ans (observation n°1)
- cas de leucémie avec œsophagite mycosique chez un enfant de 13 ans ( observation n°2).
e)Evolution
- Les deux (02) cas observés avec des associations morbides sont au-dessus de nos ressources thérapeutiques avec échec certain dans le 2è cas, le 1er cas étant perdu de vue.
- Les 4 autres cas ont été traités chirurgicalement(amygdalectomie), CALDWELL-LUC, ablation du cuir chevelu atteint, adénectomie) avec une suite favorable, sans récidives à ce jour.
3.2. DISCUSSION
a) - Au plan épidémiologique:
- Les lésions ci-dessus décrites sont rares;
- Tous les âges sont concernés avec une prédominance chez les adultes.
- Les voies de pénétration dans l'organisme sont multiples (inhalatoire surtout digestive, cutanée). Les associations morbides gui compliquent davantage le pronostic doivent être recherchées devant toute infection ORL traînante malgré un traitement adéquat (rhino sinusite purulente, otite chronique) surtout s'il existe la notion de facteurs prédisposants aux mycoses devant une évolution clinique inexpliquée (altération galopante de l'état général, hyperthermie au long cour.
b) Au plan clinique :
La symptomatologie dépend du siège.
Nous avons :
- - l'obstruction nasale et des épitaxis épisodiques en rapport avec le bourgeon endo-nasal ;
- - la dysphagie du fait du rétrécissement luminal de l'œsophage atteint de mycose;
- - autant le réflexe de penser au diabète devant une infection traînante est acquis par la plupart des praticiens, autant nous devons penser à une infection mycosique qui traîne malgré une antibiothérapie correctement conduite.
- - Ne fait pas de mycose qui veut. En dehors du déficit du chimiotactisme que nous pouvons observer, en dehors d'un diabète latent ou patent, il existe les problèmes de mécanismes immunitaires qui retentissent sur les capacités de défense de la peau, sur la résistance générale de l'individu. Ainsi, si la mycose doit faire rechercher le SIDA, ce dernier doit faire rechercher une mycose toute superficielle que profonde.
- - le prurit féroce, les destructions osseuses à la manière des tumeurs malignes, le syndrome méningé ne sont pas observés (5).
c) Au plan diagnostique :
- - Le diagnostic étiologique n'a été posé que grâce à l'histologie. N'eût été le protocole d'étude établi (incluant la recherche mycologique avec ses techniques appropriées), l'infection serait demeurée sans être étiquetée.
- - A souligner 2 cas d'actinomycoses qui constituent un groupe de mycoses car nous savons qu'il y a des actinomycètes à activité fongique et des actinomycètes à activité actinomycosique (se comportant comme une bactérie).
4. CONCLUSION
Les six (06) cas de mycoses découverts grâce à l'histologie ont évolué différemment. Nous distinguons 2 modalités :
- - Deux cas avec association morbide ont eu un mauvais pronostic.
- - Quatre cas sans association morbide ont eu une évolution simple sans complications.
Leur traitement a été d'abord chirurgical exclusivement dans cinq cas et associé à un antifungique dans un cas. Devant une récidive la surveillance armée et prolongée est obligatoire.
REFERENCES
- CONESSA C1, DEBRIE J.C., SALGAS L., VERDALLE P. B., TOMASSI M., CHARPENTIER P. Approches Nouvelles des Phycomycoses (A propos de deux cas de rhino-entomophtoroses). Les Cahiers d'ORL,1991, T XXVI, N06, 303 - 312
- ETTE A., BAMBA M., ADJOUA P., BOGUIFO J., ETTE E., FAKHRY K. (ABIDJAN). Les mycose en ORL. Communication scientifique au Congrès de la Société Internationale d'ORL et de Chirurgie Cervico-Faciale. Faculté de Médecine, Nantes, 22, 23, 24 Septembre 1988.
- FERLY THERIZOL M., EHOUMAN A., OUTRON K., ASSALE G., FAKHY K., ETTE A. Deux cas de rhino-phycomycose traités par KETOCONAZOLE. Bull. Soc. Fr. Mycol. Méd., 1982, 11, 295 - 299.
- LOROFI M. Contribution à l'étude des entomophtoroses en Côte d'Ivoire. Thèse de Doctorat en Médecine, ABIDJAN, 1983, N°477.
- REYNAUD J. Mycoses des VADS Note personnelle du Cours de C.E.S. d'ORL Faculté de Médecine de TOURS, Année Universitaire 1978 - 1979.
- TISSIE M. Phinosporidiose IN AFFECTIONS TROPICALES du nez, de la gorge et des oreilles. EMC - ORL - Paris, 209 259 10 - 6 - 1970.