FICHE DE RENSEIGNEMENTS
FICHE D’INSCRIPTION A UN STAGE DE FORMATION CONTINUE " IN SITU "
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Intitulé : LES TOITURES EN TUILES DE MORTIER VIBRE : PRODUCTION |
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Lieu : ............Collège Polytechnique Universitaire (Campus d'Abomey-Calavi) |
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Dates de la formation : du 07/02/2000 au 12/02/2000 |
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1. ETAT CIVIL |
2. ETUDES |
3. PROFESSION |
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Noms de famille dans l’ordre de l’état civil : .................................................. ....................................................... Nom de jeune fille : ............................. Prénoms : ............................................ Date de naissance : / /19 Nationalité : ........................................ Sexe : Masculin ” Féminin ” Situation de famille : ........................... Nombre d’enfants : ............................. |
Diplôme délivré (indiquer le plus élevé)....................................................................... Par * ........................................................................ ........................................................................ Discipline ..................................................... Date d’obtention : / /19 |
Date d’entrée chez votre employeur actuel : / /19 Emploi actuel : ................................ ......................................................... Employeur : ..................................... .................................................................................................................. Pays d’exercice :.............................. ......................................................... |
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Domicile personnel (Postal) : BP |
Ville |
Téléphone Pays |
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Intitulé structure personnelle : BP |
Ville |
Pays |
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Téléphone |
Télécopie/fax : |
Télex : |
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Le financement de votre participation est assuré par : |
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Joindre obligatoirement une attestation de prise en charge de l’organisme payeur |
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Montant des droits d’inscription : ...........................CFA |